HIV behandling af Gravide

Antiretroviral behandling af gravide (revideret maj 2008)

Baggrund

• Hovedparten af den vertikale smitte foregår sent i graviditeten.
• Antiviral kombinationsbehandling reducerer smitterisikoen til under 1%.
• Reduktion af vertikal transmission ved elektivt sectio, hos patienter med et viral load > 1000 kopier/ml.
• Betydelig risiko for vertikal transmission ved amning.
• Sandsynlighed for vertikal transmission aftager, jo lavere HIV-RNA der findes hos mater.
• Optimal antiretroviral behandling reducerer risiko for udvikling af resistens.
• Den initiale antiretrovirale behandling har betydning for prognosen mange år frem.
• Fosterskader i forbindelse med antiretroviral behandling af mater er ikke dokumenteret med sikkerhed. Der foreligger resultater fra forsøg på aber, der viser øget risiko for fosterskader i behandling med efavirenz.

Behandling

En arbejdsgruppe under Dansk Selskab for Infektionsmedicin har diskuteret problemstillingen og anbefaler følgende:

1. Gravide HIV-positive, som er i antiretroviral behandling på konceptionstidspunktet, og som ønsker at fortsætte graviditeten, fortsætter som hovedregel den allerede instituerede behandling. Om muligt udskiftes kombinationen didanosin/stavudin, ligesom efavirenz udskiftes. Der behandles med i.v. zidovudin intrapartum, og barnet behandles efterfølgende i fire uger med peroral zidovudin.
2. Gravide HIV-positive, som opfylder sædvanlige kriterier for antiretroviral behandling (CD4 < 350 mio./l og/eller kliniske symptomer), påbegynder trestof antiretroviral behandling omkring uge 14, medmindre den kliniske tilstand kræver akut behandling, og fortsætter postpartum. Som antiretroviral behandling i denne situation anbefales kivexa  (hvis B5701 negativ) eller combivir i kombination med enten lopinavir/ritonavir eller atazanavir/norvir. Nevirapin vil også kunne bruges, men der er risiko for leverpåvirkning specielt ved høje CD4 tal. Der behandles med i.v. zidovudin intrapartum, og barnet behandles efterfølgende i fire uger med peroral zidovudin. Gravide HIV-positive, som ikke opfylder sædvanlige kriterier for antiretroviral behandling, påbegynder trestof antiretroviral behandling efter første trimester og inden tredje trimester. Behandling i øvrigt som anført under pkt. 1.
3. Maters antiretrovirale behandling kan i nogle tilfælde seponeres efter endt graviditet, afhængig af immunstatus og motivation.
4. Gravide, som konstateres HIV-positive meget sent i graviditeten, behandles med trestofs antiretroviral behandling som under punkt 2.
5. HIV-positive gravide tilbydes forløsning ved elektivt sectio. Patienter med viral load < 1000 kopier/ml kan udfra individuelt skøn føde elektivt vaginalt.
6. Alle HIV-positive kvinder frarådes amning.

Senest revideret maj 2008. Arbejdsgruppen bestod af: Jan Gerstoft, Lars Mathiesen, Jens D. Lundgren, Henrik I. Nielsen, Court Pedersen, Niels Obel og Alex Laursen.

Kilde: Dansk Selskab For Infektionsmedicin